Informovaný souhlas klienta s poskytnutím ošetření

MANUÁLNÍ LYMFODRENÁŽE

Já, níže podepsaný/á

jméno:

datum narození:

tímto potvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a s tím, že manuální lymfodrenáž se nesmí provádět u klientů:

  • se zhoubným nádorovým onemocněním, které není v remisi
  • s akutním virovým či bakteriálním onemocněním a horečkou
  • aktuální cévní onemocnění
  • hnisavé kožní rány
  • glaukom
  • rizikové těhotenství a těhotenství do 3. měsíce

Při chronických onemocnění jater, ledvin, srdce, štítné žlázy, vysokém tlaku je třeba mít souhlas ošetřujícího lékaře.

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

  • Prohlašuji, že netrpím žádným akutním virovým, bakteriálním, cévním či onkologickým onemocněním ani glaukomem;
  • Nejsem na rizikovém těhotenství ani v prvním trimestru.

Zaškrtněte

  • Netrpím žádným výše uvedeným chronickým onemocněním.
  • Trpím výše uvedeným chronickým onemocněním a čestně prohlašuji, že mám souhlas svého ošetřujícího lékaře s prováděním manuální lymfodrenáže.

V Kralupech dne …………………….......                                                           Podpis …………..…………..........………